【붙임 1】

경상북도 산업유산 및 향토뿌리기업 신청서
신청인	상 호				사업자등록번호
	대 표 자				법인등록번호
	주 소				전화번호	사 무 실 : 휴대전화 :
업체현황	설립일자				공장등록일자
	업 종				공장부지면적
	주생산품				상시근로자 수
	매 출 액	2015년	2016년	2017년	홈페이지주소
신 청 분 야		① 경상북도 향토뿌리기업			② 경상북도 산업유산
		① (향토뿌리기업) 경북도내에 사업장을 두고 30년 이상 전통산업을 영위하고 있는 사업체 ② (산업유산) 옛 모습을 간직하고 있는 산업 건축물 중 보존가치가 높은 건축물
신 청 사 유
경상북도 향토뿌리기업 및 산업유산 지원조례 제10조의 규정에 의하여 상기와 같이 신청합니다. 붙임 : 회사소개 1부 년 월 일 신청인 기업 대표서명 또는 인 추천자 시장군수 인 경 상 북 도 지 사 귀하
구 비 서 류		1. 공장등록증 2. 건축물대장 3. 사업자등록증 등

회 사 소 개
회사 연혁
특기 사항
사진 대지

※ 관련한 공적 증빙서류는 발행기관의 확인을 받거나 신청인 원본대조 확인